Bagikan :
Berikut contoh surat kesehatan KPPS Pemilu 2024:
Baca Juga: Cara Bikin dan Aktivasi IKD Pengganti E-KTP secara Online, Gratis!
Contoh Surat Keterangan Sehat KPPS Pemilu 2024
KOP SURAT INSTANSI KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor: .........
Menerangkan bahwa:
Nama : ______________
Umur : ______________
Jenis Kelamin : ______________
Alamat : ______________
: ______________
Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan Pendaftaran Calon Kelompok Penyelenggara Pemungut Suara (KPPS) di Kota Balikpapan.
- Tinggi Badan : ... cm
- Berat Badan : ... kg
- Tekanan darah : .../... Mm/hg
- Buta Warna : ya/tidak
- Visus : ya/tidak
Jika ya, hasil : ...
- Riwayat Penyakit Kronis: ya/tidak
- Penyakit Menular : ya/tidak
*Keterangan: informasi ini wajib tertera dalam surat keterangan sehat.
(nama kota/kabupaten), (tanggal, bulan, dan tahun surat dibuat)
Dokter Pemeriksa,
_________
Contoh Surat Kesehatan KPPS
SURAT PERNYATAAN KESEHATAN ROHANI
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/………
Tahun Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Sampang Kecamatan …………..……… Kelurahan/Desa …………………….… sehat secara Rohani.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) KPU Kabupaten/Kota ……
……………, …….…………….. 20…
Yang membuat pernyataan,
(…………………………….)
Sebagai catatan, format surat keterangan sehat ini hanya sebagai contoh.
Surat keterangan sehat dapat menyesuaikan format yang telah ditetapkan institusi/instansi kesehatan setempat dengan menambahkan keterangan informasi wajib seperti diatas.
Baca berita update lainnya dari Sonora.id di Google News
Baca Juga: Perbedaan KIS dan BPJS, Mulai dari Iuran Hingga Kriteria Peserta
