Bagikan :
(Kabupaten), 10 Maret 2023
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN ABC
Ttd
(Nama)
Ketua
Ttd
(Nama)
Wakil Ketua I
Ttd
(Nama)
Wakil Ketua II
KOP DINAS
PEMUSNAHAN ARSIP DINAS ......
Pada hari ini ............... tanggal ............... bulan ................ tahun ..............,
yang bertandatangan di bawah ini, berdasarkan persetujuan ................ telah memusnahkan arsip sejumlah ..................., sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir secara total dengan cara ...................................................
Kepala Bidang Pengelolaan Penataan,
Pembinaan dan Pelestarian Kearsipan
Ttd.
(....................................................)
NIP.........................................
Saksi-saksi
Ttd.
(..........................)
NIP......................
Unit Kerja Bagian Pengawasan
Ttd.
(..........................)
NIP......................
Unit Kerja Bagian Hukum
Ttd.
(..........................)
NIP......................
Bupati
Ttd.
(..............................)
5. Berita Acara V
